L’assurance maladie

Le chirurgien-dentiste, conventionné ou non, est en étroites relations avec l'assurance maladie obligatoire (AMO), ces relations sont régies par la convention dentaire.

La convention

La Convention nationale des chirurgiens-dentistes en vigueur aujourd’hui a été conclue en mai 2006. Elle a été négociée entre, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et les syndicats dentaires et été publiée au JO du 18 juin 2006.

Le premier avenant a été publié au JO du 21 juillet 2007.
L’avenant n°2 a été publié au JO le 31 juillet 2012.
Enfin l’avenant 3 dernier texte en vigueur aujourd’hui a été publié au JO le 30 novembre 2013

La nomenclature

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) est le référentiel des actes pris en charge par les Caisses d’Assurance Maladie. Ce document répertorie l’ensemble des actes médicaux remboursables.

Sa dernière mise à jour date du mois d’aout 2013 et restera en application jusqu’en juin 2014 avec l’application de l’avenant 3 et la mise en place de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

 La Télétransmission

Tout chirurgien-dentiste adhérant à la convention s’engage à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux. Il met en œuvre les moyens nécessaires à la réalisation et à l’émission des feuilles de soins électroniques conformément à la réglementation et au cahier des charges SESAM-Vitale.

Pour assurer la télétransmission des feuilles de soins électroniques, les chirurgiens-dentistes ont l’obligation de :

  • se doter auprès du GIP « CPS » de la carte de professionnelle de santé (CPS) prévue à l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale ;
  • se doter d’un module de logiciel d’élaboration et de transmission des feuilles de soins électroniques conforme à la dernière version du cahier des charges mise en œuvre par les éditeurs, publié par le GIE SESAM-Vitale ;
  • s’assurer auprès de l’organisme compétent que le matériel utilisé pour télétransmettre répond globalement aux exigences de conformité requises pour la sécurisation de la télétransmission, et notamment aux spécifications SESAM-Vitale.

Pour cela, des aides financières ont été mises en place :

  • aide pérenne de 275 €, à condition d’avoir un taux de télétransmission au moins égal à 70 %.
  • aide à la maintenance de 125 €, à condition d’avoir télétransmis au moins une FSE entre le 1er janvier et le 31 décembre.

La CMU

La couverture maladie universelle (CMU), créée par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999, permet l’accès à l’assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’ont pas droit à l’assurance maladie à un autre titre.
La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) offre le droit à une protection complémentaire santé gratuite. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.

On désigne par « panier de soins » la liste d’actes pris en charge dans le cadre de la CMU complémentaire; ces actes sont à « tarifs opposables ». Ils ont fait l’objet d’une parution par arrêtés.
La transmission à l’assurance maladie des actes prothétiques se fait à l’aide de code de transpostions (exemple: couronne métallique spr50=FDC1)

Les codes de transpositions et les montants maxima pris en charge pour les prothèses dentaires et traitements d’orthopédie dento-faciale hors ou inclus dans le panier de soins CMU sont accessibles:

L’AME

L’Aide Médicale de l’Etat (AME) vise à permettre l’accès aux soins des personnes étrangères résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, mais en situation irrégulière.

Les soins sont pris en charge à 100 % par l’assurance maladie, la prothèse étant pour l’instant exclus du panier de soins.