Interviews de praticiens

Le Dr B.J omnipraticien installé dans Paris intra-muros, libéral depuis 2001, déconventionné depuis 2013, ancien assistant hospitalo-universitaire (AHU).

Le Dr L.C endodontiste exclusive, ancienne AHU qui a toujours pratiqué en exercice libéral déconventionné dans le Val de Marne.

Le Dr P.C exerçant dans les Hauts de Seine, pédodontiste exclusive et soins aux enfants handicapés qui s’est déconventionnée en 2015 après avoir créé son cabinet en 2013 après 10 ans en centre de santé.

Le Libéral : Qu’est-ce qui vous a poussé à choisir un exercice déconventionné ?

Le Dr B.J : un choix personnel et politique, l’année 2013 fut celle des premières attaques violentes contre la profession de la part de notre Ministre, nous accusant notamment de profiter du système et d’être payés par la sécu. Le système de sécurité sociale n’étant qu’un moyen de redistribution, ce sentiment d’injustice, lorsque j’ai compris qu’on pouvait m’assimiler à un salarié de la sécu, m’a poussé à quitter la convention.  Je refusais également l’idée d’être fragilisé financièrement dans ma pratique puisque dépendant de compléments d’honoraires susceptibles d’être remis en question à tout instant en fonction du bon vouloir des caisses dans un contexte de chasse à la sorcière que la Ministre semblait vouloir instaurer.

Dr P.C : Après un an d’installation comme libérale conventionnée exerçant la pédodontie et notamment sur des patients nécessitant une attention particulière, mon comptable m’a fait part de ses vives inquiétudes sur la pérennité de mon exercice. J’ai entrepris des démarches auprès de la sécurité sociale qui est restée sourde à mes demandes. La seule voie qui me restait afin de continuer à pouvoir dispenser mes soins et rester fidèle à mes engagements fut le déconventionnement. Ce choix fut lourd car après plus de 10 ans de travail en centre mutualiste et un engagement personnel auprès de personnes en difficultés, sortir de la prise en charge des soins fut pour certains de mes patients difficiles.

Dr L.C : Après dix ans d’omnipratique conventionnée en libéral et en centre de santé, puis m’étant formée et ayant orienté ma pratique vers une discipline non ou mal prise en charge par l’assurance maladie, si je voulais avoir une pratique cohérente et sans compromis avec une nomenclature obsolète, je ne pouvais pas me conventionner. A la fin de mes formations post universitaires et de mon contrat d’AHU, mon retour dans le monde libéral ne pouvait se faire autrement. Le non conventionnement était une évidence.

Le Libéral : Le non conventionnement a-t-il changé votre patientèle et son mode de recrutement ?

Dr B.J : Me déconventionnant sur un « coup de tête » je n’ai pas pu prévenir mes patients et faire une enquête auprès d’eux. Cependant, ayant un exercice très orienté « restauratrice » je pratiquais déjà des compléments d’honoraires peu ou pas remboursés, mes patients avaient donc l’habitude d’un reste à charge important. J’ai toujours sélectionné ma patientèle en n’acceptant que des patients référés par d’autres ou par des correspondants de manière à ne pas perdre trop de temps en justification polémique d’une pratique un peu différente.
La mention « non conventionné » apparaissant sur les différents annuaires a introduit une modification certaine du recrutement de mes patients : j’ai pu de nouveau accepter des patients non référés. Ceux acceptant de consulter un praticien sans se poser la question de la prise en charge étant généralement plus sensibles à un dialogue clinique qu’à un dialogue financier.
Si dans un premier temps j’ai dû justifier ce changement auprès de certains de mes anciens patients, aujourd’hui la question ne se pose plus. Il est cependant important de noter que les patients acceptant cette non-prise-en-charge ne sont pas toujours les plus aisés, loin de là.

Dr P.C : Oui, en pédodontie j’avais une majorité de patient adressés par des confrères et les centres de santé mutualistes. Ces patients m’étaient adressés soit parce que la structure ne pouvait pas les accueillir (…) soit parce que la pédodontie ne les intéressait pas. Globalement ma patientèle avait un fort ratio de patients titulaires de la CMU ou de patients en difficulté sociale et de patients en situation de handicap nécessitant une prise en charge particulière.
Le passage en exercice déconventionné à fortement fait diminuer la patientèle CMU et les charges administratives et financières qui leur sont liées (dossier incomplets, tiers payant refusé, etc etc). Nombre de mes correspondants ont arrêté de m’adresser des patients malgré leur soutient lorsque je suis allée leur expliquer ma démarche, mais le bouche à oreille des patients qui ont réellement besoin d’une prise en charge spécifique a largement contribué à maintenir mon activité. Les patients en situation de handicap et la toute petite enfance, patients où se fait ma valeur ajoutée et où se fait sentir le plus ce qu’apporte ma formation, font partie aujourd’hui de mon quotidien et me permettent d’avoir un exercice épanoui.

Pour le versant social qui m’importe aussi, maintenant que ma structure de soin est sauvée, je peux en fonction de cas particulier m’adapter afin de leur offrir les soins dont ils ont besoin.

Le Libéral : Le non conventionnement a-t -il une influence sur votre pratique de soin ?

Dr B.J : Non j’avais exactement le même type de pratique qu’aujourd’hui, basé sur la dentisterie adhésive à minima mais je ne suis plus obligé de « jouer » avec la nomenclature pour justifier mes honoraires. J’ai toujours eu un exercice favorisant l’approche préventive et minimaliste du soin en évitant le recours à la prothèse traditionnelle. J’ai juste gagné en cohérence en quittant le système conventionnel. Il est également important de noter que, contrairement aux idées reçues, les libertés de traitement qu’autorisent la sortie du cadre conventionnel font, dans bien des cas, diminuer le coût global du traitement et parfois même le reste à charge !

Dr L.C : Oui inévitablement puisqu’il a été la condition à mon installation en tant qu’endodontiste exclusif. Le cadre de la convention ne me permettait pas d’appliquer ce que j’avais appris et enseigné à la faculté. Donc soit j’étais conventionnée et je bidouillais les cotations ou multipliais les codes CCAM, sans pour autant que mes patients bénéficient d’une meilleure prise en charge, soit j’optais pour le déconventionnement qui me permettait de conserver une éthique personnelle et d’être transparente vis-à-vis de mes patients, de mes correspondants, et des autorités de tutelle. En tant que déconventionnée ma pratique reste celle qui doit être faite au seul et unique bénéfice du patient. Psychologiquement, c’est fondamental dans la relation de soins.

Dr P.C : Oui car maintenant j’ai les moyens d’utiliser les bons biomatériaux. En ayant la possibilité de diminuer ma charge de travail au cabinet sans compromettre sa survie. J’ai le temps de faire de la veille médicale et, dans le cadre de la prise en charge de patients souffrant de handicap, d’avoir le temps de mettre à jour ma culture générale médicale indispensable pour ce type de patients.

Le Libéral : Avez-vous des regrets ?

Dr B.J : Aucun, la relation au patient est plus simple, ceux qui viennent connaissent déjà la situation, je n’ai plus besoin de perdre du temps pour expliquer les remboursements car il n’y en a pas ! De ce fait la relation praticien/patient est différente : le patient finançant l’intégralité de son traitement, il est moins tolérant et sans doute aussi plus exigeant quant au résultat et à la pérennité de celui-ci. Mais il est aussi souvent plus impliqué et les compromis envisagés prennent alors un sens différent. Il y a une responsabilisation réciproque du soignant et du soigné. La relation de soin et le contrat de soin reprennent tout leur sens quand on élimine le tiers payeur.

Dr L.C : Je suis culturellement très attachée à la notion de service public et d’accès aux soins. Donc inévitablement mon questionnement a été moral au début de mon activité car ma pratique excluait fatalement certains patients. Mais je constate que plus en plus de patients aux revenus modestes ont compris l’importance des traitements conservateurs et les économies à long terme de ce type d’approche. Ils reviennent vers moi spontanément après un premier traitement, ce qui me conforte dans mes choix.
Economiquement, ma structure, pourtant rationnalisée, ne peut pas fonctionner au tarif sécu compte tenu des contraintes de temps et de plateau technique requis par ma pratique. Car, même si je ne tirais AUCUN bénéfice de mon activité, mes charges seraient supérieures aux honoraires que je percevrais au tarif sécu. Quel chef d’entreprise serait assez fou pour travailler notoirement à perte ?

Dr P.C : Sur le plan professionnel aucun puisque ma structure est sauvée juste un sentiment d’injustice puisque mes patients ne peuvent plus bénéficier de remboursements pour des raisons qui leur sont étrangères.

Le Libéral : Abordons la question taboue du revenu, Le chirurgien-dentiste déconventionné roule en Porsche et vit dans les beaux quartiers, mythe ou réalité ?

Dr B.J : Mon exercice conventionné me permettait de dégager un bénéfice largement en dessous de la moyenne puisque basé sur les soins et la prévention. Aujourd’hui je suis revenu dans la moyenne des revenus de la profession en ayant une structure moderne et du personnel, sans avoir à choisir l’un ou l’autre, ce que je ne pouvais faire avant. Je suis très loin des excès que certains imaginent, ma rémunération n’a pas été le moteur de mon choix d’exercice mais je gagne ma vie correctement.

Dr L.C : Je suis dans la moyenne de revenus des chirurgiens-dentistes, le non conventionnement n’est pas un moyen d’augmenter son train de vie mais permet de sécuriser son activité dans des secteurs ou la sécurité sociale ne fait rien, et de maintenir la qualité des soins.

Dr P.C : Le déconventionnement m’a permis de sauver ma structure puisqu’auparavant mes rentrées ne couvraient pas mes charges. Aujourd’hui où les crédits liés à mon installation, qui a été très lourde du fait du public visé, sont encore très importants j’arrive à me sortir un petit bénéfice, mais ça reste loin du revenu classique d’un chirurgien-dentiste ou de ce que je pouvais gagner comme salariée d’un centre de santé.

Le Libéral : Enfin qu’est-ce qui vous ferait revenir au sein de la convention ?

Dr B.J : Rien. J’ai réussi à me détacher de la mainmise de la caisse et de l’incertitude dans laquelle elle nous place en changeant ou en figeant les rémunérations en dehors de toute réalité sanitaire. J’ai des relations saines avec mes patients où chaque acte est rémunéré à sa juste valeur selon moi sans qu’un tiers n’y trouve à redire sur des critères autres que ceux qui touchent mon patient. Mes honoraires sont adaptés à chaque patient en fonction de la difficulté de chaque acte dans le respect du tact et mesure qui doit rester la règle dans notre profession.
Je ne crois pas en un secteur 2 quand on voit ce que la Ministre a imposé aux médecins avec le CAS. Cela valide l’incertitude que les politiques appliquent au secteur de la santé, rendant ainsi nos investissements sensibles au bon vouloir d’enjeux bien éloignés de la santé de nos patients.

Dr L.C : Une revalorisation X8 des honoraires d’endodontie ! Plus sérieusement, l’application de base de remboursement plus en rapport avec le coût réel des actes et la valorisation des soins pourrait me faire réfléchir mais j’ai peu d’espoir. Un secteur à honoraire libre, peut-être, mais cela ne semble pas être dans l’air du temps.

Dr P.C : Un secteur à honoraire libre me ferait réfléchir car pour moi et pour mon activité il n’y aurait aucun surcoût pour la collectivité et il y aurait un vrai gain en qualité de soin par rapport à l’activité conventionnelle actuelle.

Se déconventionner n’est pas si difficile : une lettre recommandée au directeur de sa CPAM, un mois d’attente et voilà… c’est fait ! Voir comment se déconventionner ?