Clauses abusives des contrats de complémentaires santé

isabelle saleck, le 21 mars 2018

La Commission des Clauses Abusives s'en mêle !

La CCA (Commission des Clauses Abusives) s’est penchée récemment sur les contrats des assurances complémentaires santé. Elle a publié le 19 février dernier sa recommandation N°17-01 dans laquelle elle liste jusqu’à 38 clauses abusives.

Elle définit tout d’abord ce qu’est une clause abusive :
« Une clause d’un contrat n’ayant pas fait l’objet d’une négociation individuelle est considérée comme abusive lorsque, en dépit de l’exigence de bonne foi, elle crée au détriment du consommateur un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties découlant du contrat. »

La commission rappelle ensuit que l’adhésion à une assurance complémentaire santé souscrite par un employeur pour le compte de ses salariés est un contrat réciproque direct, entre l’assuré et l’assureur, ce qui l’autorise pleinement à avoir voix au chapitre.

La CCA  recommande donc que 38 clauses jugées abusives soient éliminées des contrats.

Pour les professionnels de santé que nous sommes, la clause n°23 concerne directement nos patients assurés, puisque qu’elle rappelle que les remboursements des prestations ne peuvent être soumis à l’obligation de transmission de pièces justificatives et données de santé au regard du secret médical.

« Considérant qu’une clause stipule que l’assuré est tenu de communiquer « sur demande de X, toute pièce justificative de l’origine et de la nature de l’affection » et qu’en l’absence de pièces justificatives admises par l’assureur, celui-ci pourra sanctionner l’assuré en estimant que « les frais réels seront réputés ne pas excéder le tarif de responsabilité de la sécurité sociale » ;

Que la stipulation laisse croire au consommateur que, pour obtenir le remboursement des prestations, il ne peut pas opposer le secret médical protégé, notamment, par l’article L. 1110-4 du code de la santé publique et par le pack de conformité de l’assurance réalisé sous l’égide de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ; qu’en particulier, les informations relatives à la santé doivent être recueillies avec le consentement exprès de l’intéressé, sauf s’il ne peut être matériellement ou juridiquement recueilli, ou que l’organisme est soumis à une obligation légale de recueillir ces informations ;

Que cette clause est de nature à créer un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au détriment du consommateur ; »

Consulter la recommandation n°17-01


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