Quand le moins devient du plus !

Les négociations conventionnelles, après avoir ronronné, ont soudain accéléré pour entrer « dans une phase de finalisation » avec un projet rédigé et proposé le 6 avril 2018.

« L’investissement historique » dixit le Directeur Général de l’UNCAM, Nicolas Revel se monte à 1,1 milliard € sur 5 ans décomposé en 800 millions € sur les revalorisations et les modifications de base de remboursement à la charge de l’UNCAM et de l’UNOCAM et de 300 millions € sur le RAC 0 à la charge de l’UNOCAM.

A lui seul, le plafonnement de l’inlay-core à 185€ va permettre de réaliser une économie de 100 millions € / an pour l’UNOCAM soit 500 millions € sur 5 ans. Alors l’UNOCAM réalise-t-elle un investissement ou une équation à somme nulle ?

Les « prothèses », quant à elles, vont être réparties en 3 paniers et la clause de revoyure sera basée sur :  “ la fréquence et la répartition des actes sur la base de la nouvelle nomenclature,(…) et leur ventilation dans les 3 paniers “ (sic). Il faudra donc en terme de dentisterie continuer à réaliser les mêmes volumes qu’aujourd’hui à 5% près. Le changement de paradigme s’est-il envolé sur le chemin de la négociation conventionnelle ?

A tous ceux qui pensent pouvoir slalomer et s’en sortir au milieu des petits paniers, rappelons que sur tous les devis conventionnels, une solution RAC 0 devra obligatoirement être proposée, ainsi que “la nature des matériaux, l’origine de la fabrication et la technique employée”, et qu’enfin “une fiche de traçabilité devra être remise avec le reçu d’honoraire au patient” !  Cette obligation conventionnelle de présentation de la solution thérapeutique en “formule RAC Zéro” revient, de fait, à transférer le choix thérapeutique au patient par effet d’aubaine financière, mais bien évidemment la responsabilité médicale incombera toujours au praticien.

Et que dire de la clause d’indexation, vue par certains comme une grande victoire… Son but louable est de pouvoir réévaluer automatiquement les valeurs des plafonds mais avec 2 ans de retard puisque basé sur une augmentation de notre taux de charges. Cette clause ressemble à s’y méprendre à un chèque en blanc que nous financerons nous même, encore une fois. En effet, il va falloir construire un indice spécifique basé sur le taux de charges moyens des cabinets dentaires mais quand ? et comment ? Au delà, d’une hypothétique inscription à l’ordre du jour d’une Commission Paritaire Nationale par l’UNCAM du travail sur l’indexation, le risque est de construire un indice dont nous ne mesurerons pas toute la portée alors qu’il existe déjà de nombreux indices économiques dans notre pays.
Rappelons-nous l’incroyable mise en place du taux URSSAF, inventé par un de nos confrères pour « rouler dans la farine » l’UNCAM , et qui valut comme commentaire amusé de Frédéric Van Roekeghem, ancien Directeur Général de l’UNCAM en 2012 : «   moins on rembourse, plus vous payez, c’est machiavélique comme système ! ». Le résultat fut une augmentation spectaculaire de nos cotisations URSSAF, sommes nous entrain de rejouer la même partie avec le futur indice ?
Les niveaux de déclenchement de la revalorisation automatique des plafonds prothétiques semblent assez éloignés des réalités économiques de notre pays, sans compter que l’application de la clause de revoyure pourrait annuler purement et simplement les effets de l’indexation ! Regardons ce qu’il se passe chez nos confrères médecins avec les fameuses ROSP (Rémunération sur les Objectifs de Santé Publique) édifiées et basées sur des chiffres erronés, acceptées en place d’une rémunération réelle de leurs actes et dont l’application aux chiffres actualisés ne  leur permettra de bénéficier que de 50% du montant initial annoncé par l’UNCAM lors de la signature.

Concernant l’amélioration de la prise en charge des patients en situation de handicap, la valorisation de 100€ par séance est la preuve que l’écoute au sein de la négociation peut aboutir. Cependant en délimitant strictement la cotation de cette majoration aux patients en situation de handicap mental bénéficiant d’une allocation, Nicolas Revel est assuré de ne pas grever son budget. Étonnant de constater que nos cabinets doivent  être accessibles à tous les types de handicap mais que l’UNCAM, pour favoriser l’accès aux soins, ne s’intéresse qu’au handicap mental !

La mission de prévention, volet phare des propositions de la FSDL, a bien été retenue mais sans aucune valorisation pour l’heure. Les modalités techniques et pratiques, ainsi que la valorisation sont reportées à des discussions ultérieures au sein de la Commission Paritaire Nationale, où siègeront les signataires éventuels de la convention, au bon vouloir de l’inscription de cette étude à l’ordre du jour de la CPN par l’UNCAM !

Il est utile aussi de remarquer que les propositions de revalorisations des actes dans le “cadre du dispositif à la prise en charge des patients en situation spécifique” (diabète, handicap, patients en ALD sous anticoagulants) n’ont pas de date de mise en application (contrairement aux plafonds) et sont sous réserve de validation par UNCAM et/ou HAS.

De même que peut apporter la possibilité de la cotation d’une “C d’urgence pulpite aiguë d’une pulpe vivante” à 23€ par rapport à la réalité des faits en clinique ? Vous aurez, grâce à Nicolas Revel, moins de chance de la voir retoquée lors d’un contrôle d’activité! (ce qui n’est pas le cas si vous cotez  la C urgence pour une douleur aiguë en cas de nécrose : à vos testeurs électriques chers confrères!).

Coté chirurgie, on constatera que l’Uncam trouve que le deuxième acte réalisé et coté dans la même séance à 50% est abusif, puisque ce principe de dégressivité est modifié pour être revu à la baisse systématiquement.

Quant aux revalorisations, nous vous l’accordons, c’est du plus, du vrai, par rapport à la situation actuelle. Cependant les montants alloués ne correspondent en rien aux besoins techniques d’une réalisation en cabinet, notamment en endodontie (dont la valeur fluctue sans raison au cours des jours ). Certaines valorisations sont même inférieures au Règlement Arbitral !
Comparatifs des différentes propositions – Avenant 4 – RA – 6 avril 2018

Est-il raisonnable de plafonner 70 à 80 % de nos actes actuellement à tarification libre (la répartition des volumes des couronnes codées HBLD036 n’étant qu’une estimation explique cette évaluation) en contrepartie de revalorisations très éloignées des objectifs initiaux des syndicats professionnels ?

Alors, doit-on engager la profession pour 200 millions € de solde net sur 5 ans, d’après l’UNCAM, soit un gain de chiffre d’affaire de 1111€ par  an et par chirurgien-dentiste, ou encore 93€ par mois ?

Chaque syndicat est libre de signer ou pas ce projet en l’état mais nous devons tous avoir la même grille de lecture.

Et pour l’heure, à force de compter en positif pour la profession des éléments d’investissements de l’UNCAM et l’UNOCAM, ce projet de convention ressemble à une machine qui transforme le moins, les plafonds,  en plus, le fameux milliard d’euros mais dans nos cabinets nous ne verrons que la couleur des plafonds !

Matthieu DELBOS
Vice Président de la FSDL